До_______________ районного
(міського) суду ___________
ЗАЯВНИК____________________
(п.і.п.б., адреса)
ЗАЦІКАВЛЕНА ОСОБА:
Районний (міський) відділ
охорони здоров'я
__________________________
(адреса)

Заява
про визнання громадянина недієздатним
_____ (п.і.п.б. особи, стосовно якої ставиться питання про визнання недієздатним) який (яка) проживає разом зі мною і доводиться мені _____ (родинне відношення до заявника) з ________ 19__ р. є інвалідом _______ групи в зв'язку з ____ захворюванням. (вказати характер) Через хвороби він (вона) не може розуміти значення своїх дій, керувати ними і потребує опіки ______ (викласти обставини, що свідчать про розумовий розлад, внаслідок якого особа не може розуміти значенні своїх дій і керувати ними).
Відповідно до ст. 39 Цивільного кодексу України та статей 236 - 238 Цивільного процесуального кодексу України,
ПРОШУ:
1. Визнати недієздатним _____ (п.і.п.б. особи, стосовно якої ставиться питання про визнання недієздатним, рік і місце її народження).
2.Витребувати витяг з історії хвороби і довідку ЛТЕК.
3. Призначити судово-психіатричну експертизу.


Додаток:


1. Копія свідоцтва про народження.
2. Довідка про пеясію.
3. Квитанція про сплату державного мита.
4. Копія заяви.

Дата Підпис